歐洲及美國使用趨勢

WHO 歐洲辦公室報告中引用了來自《學齡兒童健康行為研究》（HBSC）的數據，研究團隊調查了在 2014 到 2022 年間來自 42 個國家與地區超過 24 萬名 15 歲青少年及青少女後，有以下幾點發現：

• 保險套使用比例明顯下降
  性活躍青少年中，最近一次性行為中有使用保險套的比例由 2014 年的 70% 下降到 2022 年的 61%；青少女則由 63% 下降到 57%。
• 使用比例因國別有差異明顯
  青少年使用保險套的比例，最低的是瑞典（43%）、最高的是瑞士（77%）；青少女使用比例最低的則是阿爾巴尼亞（24%）、最高的是塞爾維亞（81%）
• 避孕藥使用情況保持平穩
  整體而言，使用避孕藥的比例維持在 26%。
• 高風險行為比例亦保持平穩
  近三成（30%）的研究對象表示，在最近一次發生性行為時，既沒有使用保險套，也沒有使用避孕藥。該比例自 2018 年以來沒有顯著的變化。

該研究同時指出，青少年的社會經濟背景會影響其避孕行為。相較於來自相對富裕家庭的研究對象（25%)，來自經濟相對弱勢家庭的研究對象（33%）更可能在性行為中未使用任何避孕及自我保護措施。

美國也呈現相同下降的趨勢。根據 2023 年 YRBS 的調查結果，有性經驗的研究對象中，只有 46% 的青少女與 58% 的青少年表示在最近一次發生性行為時有使用保險套，該數據在 2013 年時分別為 58% 及 66%，這顯示保險套使用比例也同樣持續下滑。

關於梅毒

一般來說，梅毒的傳染途徑包含透過性行為感染、血液感染，及母子垂直感染。依據台灣疾病管制署網頁的說明如下：

• 透過性行為感染：
  包括經由陰道交、肛交或口交等性行為之緊密接觸為傳染之主要途徑、傷口直接接觸到皮膚或黏膜病灶之分泌物、體液及其他分泌物（如精液、血液、陰道分泌物）最具傳染性。
• 血液感染：
  經由輸血、共用針頭、針具等方式傳染。
• 母子垂直感染：
  懷孕初期未接受適當治療，會透過胎盤傳染給胎兒，造成新生兒感染先天性梅毒，嚴重甚至會導致死產或死亡。

在感染初期，梅毒可以透過注射盤尼西林或以口服抗生素的方式進行治療。早期梅毒如果沒有接受治療，數週後，潰瘍跟硬性下疳會自動癒合消失，但病情會越來越嚴重，出現包含包括頭痛、倦怠、發燒在內的全身性症狀。再之後則可能會出現皮疹及全身性淋巴腺腫。一般來說，之後會進入幾個月到 20 幾年不等的無症狀期。晚期梅毒可能發生在感染後 3 到 20 多年間，晚期梅毒可能會導致嚴重的健康問題，包括對皮膚、心臟、骨骼和關節的損害。

懷孕期間感染梅毒可能導致流產、死產，甚至嬰兒死亡。梅毒可能由媽媽垂直感染給嬰兒，嬰兒若在出生時就感染梅毒，就可能演變成終身醫療的狀況。

怎麼開口討論安全性行為和使用保險套呢？

關於這個問題，美國性健康協會（ASHA）建議，或許可以從下面幾點開始思考：

• 你無法確定在什麼時候、什麼情境下會遇到不愛戴套的性伴侶，因此，提前思考及沙盤推演怎麼跟對方溝通是必要的。請記住，你當然有權利可以保護自己和守護自己的健康，希望在性愛過程中使用保險套不代表你很自私，反而是種照顧自己及對方的方法。
• 在發生親密關係前，先跟對方討論安全性行為的議題是個不錯的主意。也可以在事前兩個人一起去選擇跟購買保險套。發生關係的當下，要討論這個問題很可能會讓氣氛瞬間降溫，最後很可能會變成「就一次沒關係吧」的無套情節。
• 請自己提前備好保險套及潤滑液，不要期待對方會準備。

doxyPEP 使用指引現況

舊金山在 2022 年發佈了 doxyPEP 的使用指引，在當中建議男男性行為者（MSM）極多元性別族群，即使在過去的一年內未曾感染 STIs，或只跟單一性伴侶進行無套性行為，皆建議採用 doxyPEP 降低感染 STIs 的風險。舊金山 doxyPEP 使用指引中，建議使用的群體範圍，比相關研究設定的研究群體還要寬鬆的多。

舊金山和西雅圖研究主持人 Annie Luetkemeyer 醫師在會議中說到：「我們不想等到出現問題在介入處理… 如果只把 doxyPEP 提供給風險較高的群體使用，那將限縮可以預防感染 STIs 的人數… 」

也不是所有的國家及城市對 doxyPEP 的態度，都像舊金山衛生當局那樣積極而寬鬆。相對於舊金山，澳洲和英國就相對謹慎，當地的使用指引提到 doxyPEP 主要用於降低梅毒感染的風險。而比利時和荷蘭等國，則不建議使用 doxyPEP 預防感染 STIs。

關於這個研究

該研究在 2020 年 8 月到 2022 年 5 月共招募了 637 位 過去一年內曾感染 STI 的 MSM 及跨性別女性後進行隨機分組。在這 637 位研究對象中有 592 位至少完成一季追蹤（doxyPEP 組 411 位、傳統衛教組 181 位）。隨後有 282 位研究對象進一步參與了延伸的開放性研究（doxyPEP 組 207 位、傳統衛教組 82 位）。

這些研究對象的背景資料如下：

• 平均年齡約 36 歲
• 65% 為白人、29% 為拉丁裔、12% 亞裔、7% 黑人，17% 為其他
• 96% 為男性
• 30% 為 HIV 感染者

根據研究對象自述，在納入研究前的三個月內發生性行為的相關數據如下：

• 約有 10 位性伴侶
• 約 10 次插入性行為，及 10 次被插入性行為（超過 90% 為無套性行為）
• 約 60% 沒有使用保險套
• 約 60% 有使用非法藥物

研究分為兩階段進行，第一個階段以 2：1的比例，隨機將研究對象分至 doxyPEP 實驗組及接受傳統衛教的對照組。之後第二階段則改為開放性延伸研究。

華盛頓 D.C 使用狀況

喬治華盛頓大學 (George Washington University) 的 Amanda Castel 博士團隊透過分析 D.C 世代研究（D.C Cohort Study）中 2019 到 2024 年間 doxyPEP 處方的醫療紀錄，期待了解該處方在華盛頓D.C實際的應用情形。

在研究期間，共有 1,564 人被診斷出至少罹患一種 STI。在這 1,564位研究對象中，罹患任一種 STI 的年發生率為 56%、梅毒的年發生率則為 42%。經統計，在研究期間，只有 64 人（4%）曾有過 doxyPEP 的處方紀錄，在這 64 人中有 87% 為男同志或雙性戀男性。

美國疾病控制與預防中心（CDC）2024 年 6 月公布的 doxyPEP 使用指引中，提到「在就診的過去一年內曾診斷出一次以上 STI 的民眾建議給予 doxyPEP 降低後續感染 STIs 的風險」。如果使用這個條件進行篩選，符合開立 doxyPEP 處方的人數為 300 人，然而經統計在 2024 年開立的 doxyPEP 處方確只有 46 份（15%）。

由於研究的設計及目的，研究團隊指出無法從研究結果知道為什麼 doxyPEP 的使用率（處方開出比例）會那麼低，但最有可能的原因應該是看診醫師沒有告知病患 doxyPEP 的相關訊息並開出處方。

舊金山 DPH 研究

2022 年 10 月，舊金山成為第一個推薦使用 doxyPEP 預防感染 STI 的城市。舊金山最新的醫療指引建議使用的族群範圍，甚至超越美國 CDC 指引的建議範圍。除了男男性行為者（MSM）及跨性別女性外，也包含跨性別男性、非二元性別，還包括近期沒有感染 STI 的民眾。

舊金山衛生當局的 Madeline Sankaran 團隊，對照該市發布指引前（2021 年 7 月到 2022 年 10 月），和指引發佈後（2022 年 11 月到 2023 年 11 月）舊金山的披衣菌、淋病和梅毒的每月新增感染病例。

該研究結果發表在《JAMA Internal Medicine》期刊中。總體來說，在該市實施 doxyPEP 後 STI 的發生率大幅度的下降。在研究期間，男男性行為（MSM）和跨性別女性群體中共發生了下列的 STI 感染：

• 6,694 例披衣菌感染
• 9,603 例淋病感染
• 2,121 例早期梅毒感染

相較於預測新增感染數，披衣菌感染實際發生病例下降了 50%、早期梅毒實際發生病例則降低了51％。淋病下降的幅度較小，但從統計學的角度來說依舊呈現明顯下降。

研究團隊認為，儘管可能有受 COVID-19 及 2022 年猴痘疫情影響的可能，但從研究結果來看舊金山男男性行為者（MSM）與跨性別女性 STI 發生率的下降，與該市頒佈 doxyPEP 指引有直接關連。

研究團隊也直言還需要持續追蹤 STI 數據是否持續呈現下降的趨勢，也需要持續監測 doxyPEP 是否會產生其他包含抗生素抗藥性在內的負向影響。

但從舊金山在經歷 10 多年 STI 感染發生率持續上升，在實施 doxyPEP 後突然下降的案例來看，全面為男男性行為者（MSM）與跨性別女性提供 doxyPEP，可能會對全美的 STI 疫情產生重大的影響。

研究結果

經統計及分析後發現，在 3,092 位研究對象中，有 519 位（佔整體的 17%）研究對象有曾經使用甲基安非他命的記錄。與沒有使用的研究對象相比，使用甲基安非他命的研究對象更可能是年紀小於 40 歲、白人、LGBT+，及居住在健康的社會決定因素（SDOH）較差地區的群體。

其次，研究團隊發現甲基安非他命的使用也可能導致 C 型肝炎、淋病或披衣菌感染風險的上升。此外，相較於沒有使用甲基安非他命的感染者，使用甲基安非他命的感染者更可能錯過定期回診、CD4 數值較低、體內病毒量的控制狀況較差，且更可能同時罹患重度憂鬱症。詳細的對照數值如下：

關於這個研究

這項大型回溯觀察性研究評估了具風險行為及 HIV 感染風險的男男性行為者（MSM）從事 STIs 及 HIV 篩檢的情況，還有進行篩檢時遵循相關指引的情形及PrEP 的使用率。

該研究共納入了 81,716 名年齡介於 15 到 64 歲之間，僅與男性或同時與男性和女性發生性行為男性的醫療數據。這些研究數據來自美國國家行政資料庫，該資料庫記錄了民眾到私人醫療單位的就診情況。

研究結果

經統計這 81,716 位研究對象的醫療相關數據後有下列幾項發現：

• 全體研究對象有 19.4% 為 HIV感染者。「僅與男性發生性行為」研究對象感染 HIV 的比例為 20.8%，「同時與男性和女性發生性行為」研究對象則為 11.4%。
• 沒有感染 HIV 的研究對象中，有 55.5% 在當時進行過 HIV 篩檢、30.9% 在當時正在使用 PrEP、18.1% 在當時正要開始使用 PrEP。
• 全體研究對象有 57.9% 在當時從事過披衣菌篩檢、58.1% 從事過淋病篩檢，52.2% 從事過梅毒篩檢。

若進一步針對有進行 STIs 篩檢的研究對象進行取樣部位分析，則有以下發現：

• 在進行披衣菌篩檢時，僅有 25.1% 的研究對象有依據相關指引進行了三個部位（咽喉、直腸、生殖器）的全面篩檢，20.1% 則進行了三各部位中的兩個部位篩檢，而 48.7% 的研究對象僅接受生殖器的披衣菌篩檢。
• 在進行淋病篩檢時，僅有 26.1% 的研究對象有依據相關指引進行了三個部位（咽喉、直腸、生殖器）的全面篩檢，19.5% 則進行了三個部位中的兩個部位篩檢，而 47.9% 的研究對象僅接受生殖器的披衣菌篩檢。

健康目標面臨挑戰 

該報告同時提出警訊，因為 STIs 的增加，加上全球減少的 HIV 及病毒性肝炎感染幅度不足，將直接挑戰聯合國永續發展目標（SDG）中與健康相關的目標設定。

世界衛生組織秘書長譚德塞對此表示，世衛組織在許多方面（包括加速取得診斷及治療在內的關鍵醫療器材）取得重要的進展，然而全球急速上升的梅毒發生率令人感到擔憂。  

全球 STIs 現況

目前可治癒的 STIs 包含梅毒、淋病、披衣菌及滴蟲陰道炎共四種，這四種可治癒的 STIs 在全球每天的感染總人數超過一百萬人。

在 COVID-19 疫情流行期間，各國成人和孕婦的梅毒新增病例以每年 110 萬例的速度迅速攀升。而透過母嬰垂直感染造成的先天性梅毒，也以每年 523 例 / 每十萬活產兒的比例增加。 

新數據顯示，感染多重抗藥性淋病的病例增加。世衛組織在報告中提到，截至 2023 年為止，在全球加強淋病抗藥性監測的 87 個國家中有 9 個國家回報，該國對被稱為「終極抗生素」的 ceftriaxone 抗藥性水準升高。

世衛組織正持續針對該狀況進行監控，並更新相關的治療指引，希望可以減少多重抗藥性淋病的傳播。

關於這個研究

這項前瞻式世代研究使用了丹麥衛生當局醫療行為的綜合數據庫資料，透過該數據庫的相關資料，希望可以了解 PrEP 使用者在開始使用 PrEP 之前及 PrEP 使用後的 STI 發生率。

丹麥政府自 2018 年起開始提供 PrEP 做為愛滋預防使用，所有參與丹麥政府 PrEP 公費計畫的使用者都會被納入名為 DanPrEPD 的研究計畫中。而所有在 2019年1月至2022年6月期間、居住在丹麥首都地區（占全國總人口的30%）的順性別男同志和跨性別 PrEP 使用者都被納入 Sebastian von Schreeb 博士研究團隊的這項研究。

經統計及資格判讀後，共有 1,326 人納入該研究，這些研究對象的背景資料如下：

• 1,316 位為順性別男同志、10 位為跨性別者
• 平均年齡為 35 歲（16 至 78 歲不等）
• 除 8 位研究對象外，其餘研究對象在加入公費計畫時都是採取「每日吃」
• 147 位研究對象（11%）在 2019年1月前就已經開始使用PrEP，因此被排除在 PrEP 使用前及 PrEP 使用期間的對比之外，另外有 237 位研究對象在研究期間停止使用 PrEP
• 在開始使用 PrEP 之前共有 2,155 人年的數據、在開始使用 PrEP 後合計有 2,351 人年的數據

而在 CROI 2024 愛滋大會會議中，巴黎城市大學的 Jean-Michel Molina 教授與大家分享了在研究室中看到的測試結果，該成果顯示多喜黴素可將披衣菌感染風險降低 86%，梅毒感染風險降低 79%，但淋病感染風險僅降低 33%。該研究結果認為該疫苗並無法顯著預防淋病的發生。

從 CROI 2024 愛滋大會會議中也可發現 doxyPEP 在真實世界執行時，其效果與實驗室的研究結果一致，對預防發生披衣菌感染、梅毒有顯著的效果，而對淋病的預防效果則相當有限。

4CMenB可預防淋病的科學證據

• 第一個顯示B型腦膜炎疫苗能預防淋病感染的證據來自紐西蘭，該國在2004年進行了一次全國性的接種倡議，使用了針對年輕人易感染的B型腦膜炎菌株所量身定制的疫苗。接種疫苗的人淋病發生率下降，而一項病例對照研究估計，在這次疫苗開始施打後的十年內，接種疫苗的人被診斷出淋病的可能性將會降低 31%。
• 另一項來自南澳洲的研究顯示，4CMenB疫苗接種計劃使淋病感染風險降低了 34%，且保護效力持續了三年。
• 一項針對紐約市和費城地區16-23歲年輕人的研究也發現，4CMenB疫苗預防淋病感染的效力為 40%。
• 義大利針對HIV陽性的男同志和雙性戀男性的病例對照研究則顯示，疫苗有效性為 42%。
• 美國南加州針對年輕人的對照研究則顯示疫苗有效性為 46%。

• 法國研究人員以一項隨機研究，希望了解在使用 PrEP 的男同志、雙性戀男性，以及性病感染高風險族群中，4CMenB是否可以降低淋病發生。研究的初步結果顯示，該疫苗使淋病發生率降低了一半，因此研究人員將這項名為DOXYVAC的研究於2022年9月提前中止，並要求參與者返回診所進行最後檢查。然而，根據最終的檢查結果，法國研究人員反而無法確定其結果是否具有統計學意義，於是決定重新分析研究數據。DOXYVAC的最終研究結果預計於 2024 年公佈。
• 澳洲的GoGoVAX研究正在觀察4CMenB是否可以預防男同志和雙性戀男性以及跨性別女性感染淋病，預計於2025年公佈結果。
• 另一項4CMenB疫苗預防淋病的隨機研究也正在美國、泰國和非洲進行，研究結果預計於 2026 年出爐。

關於這個研究

該研究共獲得來自歐美 9 個國家 37 位有記錄的已感染過猴痘或接種過完整疫苗超過 14 天，經 PCR 檢測確認感染猴痘病患的數據資料。這 37 位研究對象的背景資料如下：

• 皆為男男性行為者（MSM）
• 其中 7 位為再次感染猴痘的病患、29 位已接種過 2 劑完整疫苗後感染，1 位是已經完整接種過疫苗後又再次感染
• 8 位重複感染的研究對象，3 位來自歐洲（法國和意大利）、5 位來自美洲（阿根廷、加拿大、墨西哥和美國）。兩次感染之間的間隔時間中位數為 16 週。
• 在接種過疫苗的 30 位研究對象中，13 位來自歐洲（法國、以色列、西班牙和英國）、17 位來自美國。從完成完整疫苗接種到感染猴痘之間的間隔時間中位數為 31 週。
• 8 位 (22%) 是 HIV 感染者。這 8 位感染者都有在接受 HIV 藥物治療、病毒量測不到、CD4 中位數為 555
• 24 位 (佔 HIV 陰性研究對象的 83%) 有使用 PrEP

doxyPEP 的相關研究

支持 doxyPEP 使用於預防 STIs 的研究基礎，除了我們曾在《無套後儘速服用多喜黴素可以降低感染性傳染病的風險》一文中提到在舊金山和西雅圖進行的相關研究之外，根據 2022 年國際愛滋病大會中發表的研究指出，HIV 感染者使用多喜黴素做為 STIs 的預防措施，可以降低 74% 感染披衣菌的風險及 77% 感染梅毒的風險。另有研究指出，對於 PrEP 使用者來說，使用多喜黴素做為 STIs 的預防措施，披衣菌感染風險降低了 88%、感染梅毒的風險降低了 87%。

但 doxyPEP 對淋病的預防效果較差，對於 HIV 感染者感染淋病的風險降低 57%、對非感染者群體感染淋病的風險則降低 55%。法國的 DoxyVAC 試驗也顯示，多喜黴素可降低感染這些 STIs 的風險。

2022 年全球在男同志與雙性戀社群中爆發了猴痘疫情，據統計共有 87,942 例猴痘病例，在當中造成 42 人死亡。澳洲在 2022 年共發生 145 例猴痘病例、沒有病例因此死亡。這些病例在猴痘發病前都曾有歐洲旅遊史。

當時有許多媒體的報導觀點都把猴痘與早期的愛滋病相提並論，這樣的觀點也讓大眾將猴痘與男同志的性行為連接，進一步形成某種「猴痘污名」。即便如此，卻鮮少有研究深入探討男同志與雙性在戀罹患猴痘時的切身經歷。

2022年底，新南威爾斯大學社交健康研究中心的 Anthony Smith 博士團隊，採訪了 13 位在 2022 年 7 到 8 月間被診斷出罹患猴痘的人。其中 11 人可能是在澳洲境外感染了猴痘。其中 7 人在澳洲接受診斷和治療。在診斷出猴痘的約六個月之後，對當中 11 名研究對象進行了後續的訪談。這 11 位研究對象都是白人男同志或雙性戀、其中 1 位研究對象是病毒量測不到的 HIV 感染者。

猴痘症狀經驗

關於這個研究

為了達到這個兩個目標，研究團隊評估兩種不同的 doxy 處方開立策略。

第一種處方開立策略是針對特定群體（例如：感染 HIV的男同志、雙性戀男性、跨性別女性，或者正在接受暴露前預防性投藥（HIV PrEP）的族群）給予 doxyPEP。

第二種處方開立策略是以有沒有被診斷出感染 STIs 做為評估基礎，例如：在人們接受 STIs 治療後的 12 個月內持續給予 doxyPEP等。

研究團隊分析了 2015 到 2020 年間波士頓一家專門為 LGBTIQ+ 社群提供醫療照護的大型健康中心的 STIs 相關資料，這些資料來自 10,500多位研究對象，這些研究對象的背景資料如下：

• 主要是男同志（87%）和白人（71%），其他包含雙性戀男性（7%）、跨性別女性（4%）和非二元性別者（2%）
• 54% 的研究對象在當時正使用 PrEP 預防 HIV
• 14% 的研究對象是 HIV 感染者

研究團隊以 doxyPEP 對個人的預防效果與先前的研究相同為基準，對照兩種不同的處方開立策略（針對特定群體 與 以有沒有診斷出 STIs）將怎麼影響在波士頓 LGBTIQ+ 社群內的 STIs 疾病發生率。